estet.net


  • Deri Koruyucu Mastektomi

Meme Kanseri Cerrahisinde Önemli Bir Gelişme:

Deri Koruyucu Mastektomi ve Anında Meme Onarımı :

Diğer organ kanserlerin cerrahi tedavisinde olduğu gibi meme kanserlerinde de temel amaç tümörlü dokunun temizlenmesi ve hastalığın tedavi edilmesidir. Cerrahların çoğu, tümörün çıkarılması ve kalan memenin korunmasının uygun olmadığı (meme koruyucu cerrahi) durumlarda, üzerindeki deri ile birlikte memenin tamamını almayı (mastektomi) tercih etmektedir. Meme kaybının, çoğu kadında ağır psikolojik etkilere sebep olduğu artık çok iyi bilinmektedir. Bazı merkezler, bunun önüne geçilmesi için mastektomi sırasında meme onarımı (anında meme rekonstrüksiyonu) yapmaktadır. Son zamanlarda cerrahlar daha cesur adımlar atmış ve derinin korunarak sadece meme dokusunun alınması ve aynı ameliyatta kayıp meme dokusunun tamamlanması işlemini gerçekleştirmeye başlamışlardır. Deri Koruyucu Mastektomi adı verilen bu işlem tercihen erken evre meme kanserli hastalara uygulanmaktadır.

Sağ meme üst dış kadranda iğne biyopsisi ile tanı almış hastada, meme derisi korunup meme başı ve meme dokusu ameliyat ile çıkarıldıktan sonra, karından taşınan doku ile meme onarımı yapıldı. Meme başına denk gelen yama izi, hastanın talep etmesi halinde düzeltilecek. Mevcut dokularla meme ucu, dövme ile meme başı yapılarak işlem tamamlanacak.

Deri koruyucu mastektomi için hastaların seçimi :

Genel olarak mastektomi yapılacak her kadın potansiyel deri koruyucu mastektomi için de adaydır. Ancak, bu işlemi erken evre tümörü olan hastalara uygulamak yönünde genel bir eğilim mevcuttur. Diğer hastalarda, klasik mastektomi ve geç meme rekonstrüksiyonu yapılması, birçok cerrah tarafından daha akılcı bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Burada tedavi ekibine düşen görev hastalara ameliyatlar hakkında ayrıntılı bilgi vermek ve seçimi hastaya bırakmaktır. Cerrahi ekip, deri koruyucu mastektomiye aday olan hasta ile uzun ve ayrıntılı bir görüşme yapmalı, var olan rekonstrüksiyon seçeneklerini, bunların avantaj ve dezavantajlarını ve olası yan etkilerini (komplikasyonlarını) açıklamalıdır. Burada önemli olan hastanın memesini kaybedip, kaybetmeme konusundaki kararlılığıdır. Çeşitli şekil ve fotoğrafların gösterilmesi hastanın yapılacak işlemi daha iyi kavramasına ve beklentilerinin daha gerçekçi olmasına ve karar vermesine yardımcı olacaktır.

Deri koruyucu mastektominin avantajları :

Ameliyatın genel cerrah tarafından yapılan bölümü klasik mastektomi ameliyatına göre daha uzun (1 saat yerine 2 saat) sürmektedir. Buna karşın plastik cerrah tarafından yapılan işlem klasik mastektomi sonrası rekonstrüksiyona kıyasla hem daha kısa sürmekte hem de göreceli olarak daha kolay olmaktadır. Deri koruyucu mastektomi işleminde (skin sparing mastektomi), daha önce açık meme biyopsi yapılmamışsa meme derisi tümüyle korunur. Küçük ve meme başından uzak tümörlerde meme başı da korunabilir. Yani zarf (meme derisi) tümüyle korunup, sadece içindeki doku çıkarılmaktadır. Memenin yeniden oluşturulma işlemi ve simetri sağlanması teknik olarak çok daha kolaydır. Hastanın meme bölgesinde bir yama izi olmaz. Meme başı ameliyat sırasında çıkarılmış ise sadece meme başının yerinde bir yama izi olur, bu da ilerde dövme yapılarak meme başı haline getirilir. Onarılan memenin derisi karşı meme ile aynı renktedir ve duyarlıdır. Bu işlemin yapılacağını bilen hastalar, memelerini kaybetmeyeceği güvencesi ile ameliyathaneye daha rahat girmektedir ve ameliyat sonrası hastalık travmasını daha az yaşamaktadırlar. Deri koruyucu mastektomi, hastanın psikolojik olarak daha az etkilenmesinin yanı sıra, teknik olarak da daha iyi estetik sonuç verir;tek ameliyat ve tek anestezi hem ameliyat travmasını azaltır hem de maliyeti düşürür.

Deri koruyucu mastektominin dezavantajları :

Yapılan çok sayıda araştırma, hem klasik mastektomi ve anında rekonstrüksiyonun hem de deri koruyucu mastektominin güvenlikli bir yaklaşım olduğunu desteklemektedir. Ancak, her iki uygulamada henüz meme kanseri tedavisinin standart parçası değildir. Bu ameliyatın yapılma sıklığı hastanın yaşı, genel sağlık durumu, tedavi grubunun, ama özellikle genel cerrahın meme onarımına bakış açısı ile doğrudan ilişkilidir.

Bu işlemin en önemli iki dezavantajı vardır;

Yara iyileşmesinde gecikme: Yara iyileşmesi ile ilgili herhangi bir sorun çıktığı takdirde –eğer yapılacaksa – kemoterapi ve radyoterapinin gecikmesi söz konusudur. Cerrahi ekibin deneyimine paralel olarak yara iyileşmesi sorunları ile daha az karşılaşılmaktadır.

Radyoterapi yapılırsa estetik görünümde değişim: Koltuk altı lenf bezlerinde metastaz olması, deri koruyucu mastektomi için bir engel değildir, ancak metastaz varlığı bu hastalara radyoterapi gerekebileceği ihtimalini oluşturur. Onarım yöntemi ne olursa olsun, onarım yapılmış bölgeye uygulanan radyoterapi estetik açıdan istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Hastanın kendi dokuları ile yapılan meme onarımlarının ardından, iyi planlanmış bir radyoterapi daha az estetik değişikliklere neden olmaktadır.

Deri koruyucu mastektomide onarım yöntemleri :

Burada hedef;

- uzun dönemde kalıcı olan, normal/normale yakın görünümde ve kıvamda simetrik bir meme sağlanması

- kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulamalarında herhangi bir gecikmeye yol açılmaması

- yapılacak rekonstrüksiyon işleminin hastaya ilave riskler getirmemesi, eğer getiriyorsa bu risklerin kabul edilebilir düzeyde olmasıdır.

Onarım, protez ve hastanın kendi dokuları (otojen dokular) ile yapılabilir. Onarım yönteminin seçiminde, hastanın genel sağlık durumu, yaşı, vücut özellikleri, karşı memenin büyüklüğü, radyoterapi uygulanıp uygulanmayacağı, hastanın tercihi ve plastik cerrahın alışkanlıkları gibi birçok faktör rol oynar.

Protez kullanılarak yapılan meme onarımı :

Hastanın durumuna göre doğrudan silikon protez yerleştirilerek onarım yapılabildiği gibi, önce göğüs duvarındaki yumuşak dokuları genişletmek için “doku genişletici “adı verilen balon yerleştirilir, bilahare bu balon çıkarılarak yerine kalıcı protez konur. Bu yöntemin sakıncası, silikon protez çevresinde sert doku gelişmesi halinde memenin yeterince doğal olmamasıdır. Radyoterapiye bağlı sorunlar silikon ile onarımdan sonra daha yüksektir.

Hastanın kendi dokuları (Otojen dokular) ile meme onarımı :

Bu tip onarımlar daha karmaşık ve tecrübe isteyen ameliyatlardır. Otojen doku olarak sıklıkla sırt ve karından hazırlanan dokular kullanılır. Bunlar;

1. Sırt yan tarafındaki kas (latissimus dorsi kası) ve üzerindeki deri kullanılır. Bu takdirde sırttaki ameliyat izi sütyen altında gizlenir. Kasın kullanılmasının vücuda herhangi bir zararı yoktur. Nispeten kolay bir ameliyattır.

2. Karın alt bölümündeki deri ve deri altı dokusu, karın ön duvarındaki kaslardan birisi (transvers rectus abdominis muscle –TRAM-) kullanılarak saplı veya serbest olarak (serbest doku aktarımı-mikrocerrahi) korunmuş meme derisinin içine taşınır ve şekillendirilir. Bu ameliyat sırasında hastaya aynı zamanda karın germe ameliyatı da yapılmış olur. Bu teknik yukarıdakine oranla daha karmaşıktır ve tecrübe gerektirir.

Otojen dokular içerik olarak meme dokusuna daha çok benzerler. Bu özellikleri sayesinde, otojen doku ile yapılmış memenin fiziksel davranışı doğal memeye daha çok benzerlik gösterir, duyu hissi de daha iyi oluşmaktadır. Otojen dokular özellikle kilo alıp vermelere normal meme gibi yanıt verirler. Bunun sonucu, onarım sonrası aşırı kilo alma ya da verme durumunda iki meme arasında asimetri görülmez. Radyoterapiyi daha iyi tolere ederler.

Meme başı onarımı :

Meme başı ameliyatta çıkarılmış ise, ayrı bir ameliyat ile meme başı yapılması gerekir. Meme ucu, bölgedeki dokulardan yapılır. Çevresindeki koyu renkli alan için dövme yapılması en uygunudur.